Бесплодие андрологические аспекты
Одной
из ключевых проблем урологии является мужское бесплодие. За последние годы
нарушение репродуктивной функции мужчин, состоящих в бесплодном браке,
приобрело особую медицинскую и социальную значимость. Демографические
показатели в России и многих странах мира свидетельствуют об увеличении частоты
инфертильного состояния мужчин, достигающей 30-50%.. Причины мужского бесплодия
— разнообразные патологические процессы в организме, оказывающие отрицательное
воздействие на эндокринные органы и непосредственно на половые железы, приводя
к дистрофическим изменениям в семенных канальцах, интерстициальной ткани яичка
и способствуя патозооспермии. Полиэтиологичность мужского бесплодия, сложность
его развития, функциональная взаимосвязь мужских половых желез со всеми
системами и органами создают большие трудности в разработке адекватных методов
лечения нарушений сперматогенеза. Низкая эффективность терапии обусловлена
также недостатком знаний о репродуктивной функции мужчин и отсутствием
достаточного количества квалифицированных врачей-урологов, занимающихся
проблемой мужского бесплодия.
В
связи с этим, вопросы раннего выявления, качественной диагностики, комплексного
лечения и профилактики заболеваний мужских половых органов стали актуальной
медицинской темой.
Мужское
бесплодие — это болезнь, обусловленная нарушением репродуктивной системы
мужчин, а том числе генеративной и копулятивной функций. В МКБ-10 мужское
бесплодие включено в класс XIV под № 46.
Причины мужского бесплодия
Анализ
литературы показал, что причины, приводящие к нарушению сперматогенеза,
целесообразно разделять на основные, встречающиеся наиболее часто, и
дополнительные, имеющие самостоятельное значение или сочетающиеся с основными.
Основными
причинами мужского бесплодия являются:
варикоцеле;
инфекционно-воспалительные
заболевания половых органов;
патозооспермия
неустановленной этиологии;
изолированные
патологические изменения семенной жидкости;
иммунологические
нарушения;
врожденные
аномалии (крипторхизм, монорхизм, гипоспадия, эписпадия и др.);
системные
заболевания (туберкулез, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность,
хронические заболевания органов дыхания, сахарный диабет, эпидемический
паротит, осложненный орхитом, и др.);
хирургические
вмешательства по поводу паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры уретры, операции на
мочевом пузыре, симпатэктомия и др.;
отдельные
виды лечения: противоопухолевая лучевая, гормоно- и химиотерапия, применение
некоторых психотропных средств, гипотензивных препаратов, антибиотиков,
сульфаниламидов, нитрофуранов и др.;
сексуально-эякуляторные
нарушения;
обструктивная
азооспермия;
некрозооспермия;
эндокринные
заболевания и расстройства (гипогонадизм, гиперпролактинемия, тестостерондефицитные
состояния).
К
дополнительным причинам мужского бесплодия относятся:
привычные
интоксикации (злоупотребление алкоголем и никотином);
профессиональные
вредности (контакт с органическими и неорганическими веществами, воздействие
ионизирующей радиации);
тепловой
фактор (работа в условиях высоких и низких температур, длительное лихорадочное
состояние с повышением температуры тела больше 38°С);
травмы
мошонки;
психологические
травмы;
алиментарный
фактор.
Проведенный
в НЦАГиП РАМН анализ структуры мужского бесплодия (п=2785) показал, что
основными его причинами являются инфекции половых органов (22,1%), варикоцеле
(14,9%), эндокринная патология (14,8%) и идиопатиче-ская олиго-, астено- и
тератозооспермия (22,8%). Другие факторы, такие как обструктивная азооспермия,
генетические и ятрогенные, встречались относительно редко (2,9%, 2,8% и 1,9%
соответственно). Сочетание двух и более факторов бесплодия выявлено в 31,7%
случаев.
Многообразие
причин мужского бесплодия и разнообразие клинических проявлений обусловливают
трудности его классификации. Большинство клиницистов различают:
секреторное
бесплодие, обусловленное врожденной и приобретенной патологией;
экскреторное
бесплодие, связанное с нарушением транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям;
сочетанное
бесплодие, когда секреторная недостаточность половых желез сочетается с
обструктивными процессами, иммунологическими нарушениями или воспалением;
иммунологическое
бесплодие;
относительное
бесплодие.
Имеются
работы, в которых для удобства ориентации в причинах мужского бесплодия по
отношению к основному органу репродуктивной системы — яичку — причины
систематезированы как претестикулярные, тестикулярные и посттестикулярные.
Диагностика
Высокая
частота и разнообразие причин мужского бесплодия требуют проведения диагностики
у каждого пациента по специально разработанному протоколу (алгоритму),
независимо от показателей его репродуктивной функции в анамнезе. Клиническое
обследование:
первичный
опрос (сбор анамнеза);
общемедицинское
обследование;
урогенитальное
обследование;
консультирование
терапевтом, генетиком, сексопатологом (по показаниям).
Лабораторно-инструментальные
исследования:
спермограмма;
определение
антиспермальных антител (АсАт);
MAR-тест;
определение
уровня генерации свободных радикалов;
цитологическое
исследование секрета предстательной железы и семенных пузырьков;
исследование
на наличие инфекционных заболеваний: хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза,
цитомегаловирусной инфекции, простого герпеса;
бактериологический
анализ спермы;
УЗИ
органов малого таза;
УЗИ
щитовидной железы;
термография
органов мошонки (дистанционная или контактная);
определение
гормонального профиля: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего
гормона, тестостерона, пролактина, эстрадиола, тиреотропного гормона, гормонов
щитовидной железы (трийодтиронин, тироксин), а также антител к пероксидазе
тиреоцитов и тиреоглобулину;
медико-генетическое
исследование;
рентгенологические
исследования (исследование черепа, почечная флебография);
компьютерная
томография;
тестикулярная
биопсия.
Среди
лабораторных методов диагностики важнейшим для определения функционального
состояния половых желез и плодовитости мужчин является исследование спермы.
Нормальные показатели для ее оценки приведены в таблице 1 [27].
Подвижность
сперматозоидов оценивают по четырем категориям:
а
— быстрое линейное прогрессивное движение;
b
— медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение;
с
— отсутствие прогрессивного движения или движение на месте;
d
— сперматозоиды неподвижны.
Особого
внимания среди инвазивных методов диагностики заслуживает тестикулярная
биопсия. Она является завершающим исследованием и выполняется при
идиопатической азооспермии.
Диагностика,
лечение, профилактика
Таблица
1. Нормальные показатели фертильности спермы
Характеристика сперматозоидов
|
Концентрация >20,0106/мл
|
Подвижность
|
>25% категории «а» или >50% категории «а» + «Ь»
|
Морфология
|
>30% нормальных форм
|
Жизнеспособность
|
>50% живых сперматозоидов
|
Агглютинация
|
отсутствует
|
MAR-тест
|
<50% подвижных сперматозоидов, покрытых антителами
|
Характеристика
|
плазмы семенной жидкости
|
Объем
|
>2,0 мл
|
рН
|
7,2-7,8
|
Вид и вязкость
|
нормальные
|
Время разжижения
|
<60 мин
|
Число лейкоцитов
|
<1,0Х 106/мл
|
Микрофлора
|
отсутствует или <103 КОЕ/мл
|
Когда
величина яичек и концентрация ФСГ в плазме крови нормальные. Применяется
закрытая (пункционная, чрескожная) и открытая биопсия. Последняя считается
более информативной в связи с получением большего количества материала и
делается гораздо чаще.
Возможны
следующие гистологические диагнозы:
нормосперматогенез
— наличие полного набора сперматозоидов (10 и более в поле зрения при
микроскопии) в семявыносящих канальцах;
гипосперматогенез
— наличие неполного набора сперматозоидов в семенных канальцах;
асперматогенез
— отсутствие сперматозоидов в семенных канальцах вследствие нарушения или
прекращения их созревания на стадии сперматогоний, сперматоцитов или сперматид.
В
некоторых случаях для окончательного решения вопроса о выборе тактики лечения
и, в частности, об использовании метода инъекции сперматозоида в цитоплазму
ооцита (ИКСИ) те-стикулярная биопсия может выполняться при неадекватных
значениях концентрации гормонов крови и гипогонадизме.
Лечение
В
зависимости от выявленных причин мужского бесплодия и его форм применяют разные
виды его лечения: консервативное, хирургическое и альтернативное —
вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).
Эффективность
терапии мужского бесплодия не всегда достижима и определяется возможностью
улучшения сперматогенной функции. В настоящее время определены группы
пациентов, у которых применение консервативных и хирургических методов с целью
улучшения показателей сперматогенеза бесперспективно:
олигозооспермия
с концентрацией сперматозоидов < 5,0 х 106/мл;
астенозооспермия
с количеством сперматозоидов категории «а» + «в» < 20%;
тератозооспермия
с количеством нормальных форм сперматозоидов < 10% и некрозооспермия.
Любое
лечение бесплодия начинается с общих организационных мероприятий, направленных
на устранение его причины. К ним относятся ликвидация бытовых и
профессиональных вредностей, нормализация режима труда, отдыха и питания
пациента. Соблюдение этих условий в некоторых случаях может приводить к
нормализации сперматогенеза без какого-либо лечения.
Консервативные
методы лечения мужского бесплодия в основном применяются при инфекциях половых
органов, патозооспермии (олиго-, астенозооспермия), эндокринном бесплодии и
сексуально-эякуляторных нарушениях.
Показанием
для хирургического вмешательства являются варикоцеле, обструктивная азооспермия
и врожденные аномалии (крипторхизм, эписпадия и др.).
При
безуспешном консервативном и хирургическом лечении используют ВРТ, к которым
относятся искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ), искусственная
инсеминация спермой до нора (ИИСД) и ИКСИ. Данные литературы свидетельствуют,
что к помощи данных методов вынуждены обращаться в среднем 3-4 супружеские пары
на 1000 заключенных браков, а вероятность рождения детей составляет 20-35%.
Накопленный
опыт лечения бесплодия у мужчин позволяет выделить основные группы
лекарственных средств, используемые при разных его формах
Главные
из них — гормональные препараты, назначаемые с целью заместительной,
блокирующей и стимулирующей терапии: андрогены, гона-дотропины, антиэстрогены и
агонисты дофаминовых рецепторов.
Андрогены.
В последние 20 лет большое значение придается клиническому использованию
ан-дрогенов класса тестостерона: местеролона (150 мг/сут) и тестостерона
(120-160 мг/сут). Механизм действия этих препаратов хорошо изучен и состоит в
создании более высоких концентраций тестостерона в плазме крови и тканях яичка,
которые улучшают функцию половых желез и анрогеновых рецепторов, не влияя при
этом на продукцию собственных гонадотропинов и тестостерона. В отличие от
андрогенов, применяемых парентерально, данные лекарственные средства не
оказывают гепатотоксического и другого побочного действия. Это позволяет
использовать их достаточно длительно — от 3 до 6-9 мес. Клиническое изучение
применения препаратов класса тестостерона в лечении патозооспермии (олиго- и
астенозооспермия), по данным работ, выполненных под эгидой ВОЗ по специальным
протоколам в различных центрах репродукции, в том числе в НЦАГиП РАМН,
свидетельствует о значительном улучшении параметров спермы, позволяющем достичь
наступления беременности у 20-25% супружеских пар.
Гонадотропины.
Из этой группы лекарственных средств используют урофоллитропин (75 МЕ/сут или
по 150 ME 3 раза в неделю), фоллитропин бета (по 150 ME 3 раза в неделю),
гонадотропин хорионический (1500-2000 ME 3 раза в неделю) и менотропины (75
МЕ/сут).
Данные
препараты назначают в качестве средств монотерапии или в комбинации между собой
и с другими препаратами в зависимости от характера заболевания. По данным
литературы, наиболее эффективны фоллитропины (урофоллитропин и фоллитропин
бета), которые назначают с целью стимулирующей терапии для улучшения
количественных и качественных показателей сперматогенеза, а также при
нормозооспермии для увеличения частоты наступления беременности при
использовании ВРТ — экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО
и ПЭ) и ИКСИ.
Антиэстрогены.
Лекарственными средствами этой группы являются кломифен и тамоксифен. Механизм
их действия заключается в способности конкурентно связываться с эстрогеновыми
рецепторами в органахмишенях, препятствуя тем самым образованию эстрогенов и
усиливая секрецию гонадотропинов. По данным литературы и исследования,
выполненного под эгидой ВОЗ по специальному протоколу в различных центрах
репродукции, кломифен эффективен в лечении олигозооспермии в дозе 25 мг/сут.
Лечение в течение 3-6 мес позволяет улучшить показатели спермы на 20-35% с
частотой наступления беременности партнерши до 26%.
Агонисты
дофаминовых рецепторов. Терапия гиперпролактинемии у мужчин направлена на
восстановление нормальной концентрации про-лактина в плазме крови, что
позволяет улучшить показатели фертильности и сексуальной функции, а при наличии
пролактиномы — уменьшить массу опухоли.
При
всех формах гиперпролактинемии основным методом лечения является
медикаментозный, который конкурирует с хирургической, лучевой и комбинированной
терапией.
К
агонистам дофаминовых рецепторов относятся бромокриптин и каберголин. Лечение
бромокриптином начинают, как правило, с низких доз, увеличивая их каждые 3-4
дня, пока не будет достигнуто общее количество препарата 2,5-7,5 мг/сут. Дозу
лекарственного средства подбирают индивидуально и обязательно под контролем
уровня пролактина в плазме крови и артериального давления, учитывая, что одним
из его побочных действий является ортостатическая гипотензия. Терапевтическая
доза каберголина соответствует в среднем 0,5-1,0 мг/нед с колебаниями от 0,25
мг/нед до 4,5 мг/нед. При отмене препарата устойчивое подавление
гиперпролактинемии продолжается от 3 до 6 мес, чем и обусловлена высокая
эффективность препарата.
Из
препаратов других групп применяют ангиопротекторы (пентоксифиллин), ферментные
препараты (вобэнзим), стимуляторы половой функции (йохимбин, варденафил,
тентекс и др.).
Внедрение
в клиническую практику ВРТ, как уже указывалось, позволяет реализовать функцию
деторождения при различных заболеваниях, которые ранее считались абсолютно
бесперспективными [1, 5, 25]. Однако при их применении возможны и осложнения
беременности. Риск неблагоприятного исхода беременности в этих случаях
обусловлен нарушениями в состоянии здоровья пациенток, отсутствием тщательного
обследования и своевременной коррекции имеющихся расстройств в репродуктивной
системе, увеличением числа вариантов используемых новых технологий и переносом
нескольких эмбрионов с целью повышения эффективности терапии; при этом высока
частота спонтанных абортов (40%), внематочной (10%) и многоплодной (10%)
беременности. Тем не менее, уже целое поколение детей, родившихся с помощью
ВРТ, достигло репродуктивного возраста, и получены данные, свидетельствующие об
их нормальном физическом развитии; при этом частота врожденных генетических
нарушений не превышает таковую у детей, рожденных естественным путем.
Выбор
метода искусственной инсеминации основан на имеющихся медицинских показаниях и
качестве спермы (табл. 2).
Показаниями
к ИИСМ являются:
субфертильные
значения спермы;
анатомо-функциональные
нарушения репродуктивной системы (вагинизм, гипоспадия, сексуально-эякуляторная
дисфункция)
иммунологические
нарушения;
изолированные
изменения семенной жидкости при нормальном количестве и качестве
сперматозоидов;
ретроградная
эякуляция при нормальных сперматозоидах.
Показания
к ИИСД включают:
патозооспермию,
не поддающуюся коррекции;
идиопатическую
азооспермию;
резус-конфликт
между супругами;
наследственные
заболевания;
отсутствие
положительных результатов применения ИКСИ.
Показаниями
к ИКСИ служат:
обструктивная
азооспермия;
патозооспермия
с критическими показателями качества спермы;
нарушения
акросомальной реакции сперматозоидов;
сексуально-эякуляторные
расстройства;
неудачные
попытки ЭКО и ПЭ без микроманипуляций.
Таблица
2 Оценка качества спермы
Параметры спермограммы
|
Нормальные
|
Пограничные
|
Субфертильные
|
Объем эякулята, мл
|
2-4
|
1-2
|
1
|
Концентрация сперматозоидов млн\мл
|
> 20
|
10-20
|
10
|
Концентрация сперматозоидов млн\мл
|
> 20
|
10-20
|
10
|
Число подвижных форм % >50
|
> 50
|
40-50
|
40
|
Скорость прямолинейного движения при t=20 С мкм\с
|
> 25
|
20-25
|
20
|
Число морфологически нормальных сперматозоидов, %
|
> 30
|
25-30
|
20
|
При
обструктивной азооспермии и других тяжелых органических поражениях
репродуктивной системы мужчин возможно применение в программе ИКСИ
сперматозоидов из ткани придатка яичка (МЕЗА) и ткани яичка (ТЕЗА), а также
сперматид поздней стадии дифференцировки [10]. Метод ИКСИ стал в последние годы
более предпочтительным, чем другие виды терапии мужского бесплодия, а в
некоторых случаях — единственным. Однако несмотря на доказанную эффективность
данного метода, приведшего к рождению нескольких тысяч детей во всем мире,
данные об его абсолютной безопасности и величине риска пороков развития
противоречивы [2].
Таким
образом, с помощью ВРТ могут быть эффективно преодолены практически все
известные формы мужского и женского бесплодия. Кроме того, благодаря успехам
применения этих методов удалось достичь значительных результатов в
фундаментальных исследованиях человеческих гамет и эмбрионов.
В
заключение следует отметить, что успех терапии бесплодия в браке зависит от
тщательности обследования супругов и точности установленного диагноза, при этом
важна совместная работа врачей, обследующих каждого из супругов. Стимуляцию
сперматогенеза и овуляции рекомендуется выполнять с учетом времени действия
препаратов и оптимальных сроков совпадения улучшения сперматогенеза и овуляции.
При отсутствии эффекта от консервативного и хирургического лечения
альтернативой служит применение ВРТ.
Профилактика
мужского бесплодия заключается в раннем выявлении аномалий развития половой
системы, в лечении и предупреждении заболеваний, влияющих на фертильность.
Статью
подготовил врач уролог-андролог, сексопатолог Давидъян Валерий Арцикович. |